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診療情報管理士はライブラリーとしての診療録(カルテ)を機能させ、そこに含まれるデータや情報を加工、分析、編集し活用することにより医療や健康の質の向上をはかる専門職です。

◆さて、その診療録とは?
1.医師法第24条に基づき記載義務を有するものです。
2.医療施行規則により保存義務がある重要な記録です。
3.患者様の個人情報であり、個人の権利を有するものです。
4.時には医療の公共性の面から行政に利用される事もある公的文書でもあります。

診療録を含めた診療記録としては次のものがあります。
手術記録・看護記録・エックス線写真・処方箋・検査所見記録・紹介状・退院時要約その他の診療の過程で患者様の身体状況、病状、治療等について作成、記録された書類、画像等です。

◆では、なぜ診療録を書かなければならないの?
1.より良い診療を促進するためです。
2.医療活動の証拠にするためです。
3.医療保険請求の根拠となるためです。
4.情報の活用を考慮して、幅広く社会に貢献するためです。

診療情報管理室ではこの公的文書であり、証拠力をもち、個人の情報を有する重要書類(診療録)の管理を主目的としています。
 

業務内容として

大きく分けて、診療情報管理と情報システム管理の二つの業務があります。診療情報管理とは、いわゆる患者さんの診療に関わる情報の管理のことです。情報システム管理とは電子カルテを含む病院全体のシステムの管理をいい、各部署に設置してあるパソコンによる院内電子メールや複数の部署が同時に閲覧できる共有フォルダなどの管理があります。現在は人員や時間的制約もあり、診療情報管理士の本業である診療情報管理の方に多くの時間を使っています。

診療情報管理の内容としては次の事が行われます。
患者様の退院に合わせて医師が作成する退院時要約を基に診療情報の抽出を行います。疾病分類(ICD-10)、処置手術分類(ICD-9-CM)のコーディングを行い分析した医療情報と、その他電子カルテから抽出できる様々なデータを蓄積し、医師や各部署からの要請に対して必要に応じたデータの提供を行います。さらに、病院運営の資料やより良い診療を行うための指標として有効に活用します。また、それらを個人情報保護法に基づいた表記方法で院内ニュース、院外広報誌、病院年報などに積極的に搭載し、院内の情報を地域住民の方々に公開することにも努めています。
H23年からは医師の助言を受けながらNCD(National Clinical Database)への外科手術症例登録も行っています。
正確な医療情報を取得するには正確な電子カルテの入力が必要になります。そのため定期的に病院長と看護師長の協力をいただき診療録の監査(量的点検・質的点検)を行います。

当院ではH22年11月に電子カルテを導入しました。カルテを電子化することで、それまでの紙診療録は不要になるイメージがありますが、保存している紙診療録を電子カルテ導入と同時に破棄することはありません。保険医療の規則が書かれてある療養担当規則には診療録の保存期間について「患者の診療録にあってはその完結日から5年間とする」とありますので、慢性疾患で通院される患者さんが多い当院では、電子カルテになっても多くの紙診療録を保管しなければなりません。さらに勉強熱心な医師や職員が多い当院では、過去の診療録を学術・教育・研究目的に閲覧することも少なくありません。そのためにも患者様の古い紙診療録は今も大切に保管しています。
 
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